진료기록 열람 및 사본발급 위임장/동의서 양식

환자 본인

• 구비서류
  신분증 주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증 사본 1부
  만 17세 미만의 미성년자 등은 제외

환자의 가족 및 친척

• 환자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부.
  만17세 미만의 미성년자 등은 제외.
  환자의 가족 및 친척의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부.
• 가족 또는 친족관계임을 증명하는 서류
  가족관계증명서 또는 주민등록등본 1부
• 환자가 직접 작성하고 서명 ⋅ 날인한 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서 1부.
  환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우는 제외. (사실 확인서 첨부)
  만 14세 미만의 미성년자 등은 제외.
• 환자가 직접 작성하고 서명 ⋅ 날인한 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 1부.
  환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우는 제외. (사실 확인서 첨부)
  만 14세 미만의 미성년자 등은 제외.

환자의 (법정)대리인

• 환자의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부
  만17세 미만의 미성년자 등은 제외
• 대리인의 신분증(주민등록증, 여권, 운전면허증, 공공기관에서 발행된 신분증) 사본 1부
• 환자가 직접 작성하고 서명 ⋅ 날인한 진료기록 열람 및 사본 발급 동의서 1부.
  환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우는 제외. (사실 확인서 첨부)
  만 14세 미만의 미성년자 등은 제외
• 환자가 직접 작성하고 서명 ⋅ 날인한 진료기록 열람 및 사본 발급 위임장 1부.
  환자가 행방불명, 사망, 의식불명, 의사무능력자, 중증의 질환, 중증의 부상으로 자필서명이 불가능한 경우는 제외. (사실 확인서 첨부)
  만 14세 미만의 미성년자 등은 제외

대리진료(처방) 불가 안내

• ※ 2020년 의료법 강화에 따른 대리진료(처방) 불가 안내
• 충족요건 4가지
  ㆍ장기간 동일한 처방
  ㆍ환자의 거동이 불능
  ㆍ주치의 판단 시 안전성이 인정
  ㆍ동일한 질병
• 대리처방 수령 가능대상
  ㆍ배후자 / 직계혈족 및 형제자매 직계혈족의 배우자
  ㆍ배우자의 직계혈족 및 배우자의 형제자매
  ㆍ노인복지법에 따른 노인의료복지시설에 근무하는 사람
• 필수 구비서류 4가지
  ① 대리자의 신분증 또는 신분증 사본
  ② 환자의 신분증 또는 사본
  ③ 가족관계증명서 또는 재직증명서 (노인의료복지시설 종사자임을 확인할 수 있는 서류)
  ④ 대리처방 확인서 (본원 홈페이지 참조)
• ※ 관련법령 : 의료법 제 17조(진단서 등) 및 동법 제 17조의2 (처방전)
  본원은 상기 관련 법령이 2020.02.28 일부 개정에 따라 대리처방을 강요하는 경우 환자와 본인과 보호자 모두 500만원 이하의
  벌금형이 처하게 되오니 대리처방을 요구ㆍ의례적으로 이용되지 않도록 부탁드립니다.
  ※ 상기 요건을 모두 충족하고 구비서류를 모두 구비한 경우 대리 처방이 가능합니다.